Cirugía Bariátrica

Introducción

1. Definicion De Obesidad
2. Epidemiologia
3. Causas De La Obesidad

3.1 Bases Geneticas De La  Obesidad

3.2 Factores Ambientales

4. Tratamiento No Quirúrgico
5. Tratamiento Quirúrgico

5.1 Historia

5.2 Fines Del  Tratamiento Quirúrgico

5.3 Indicaciones Para La Cirugía

5.4 Preparación Para La Cirugía

6. Tipos De Cirugía

6.1 Bypass Yeyunoileal

6.1.1 Técnica

6.1.2 Complicaciones

6.1.3 Resultados

6.2 Bypass Gastrico

6.2.1 Tecnica

6.2.2 Complicaciones

6.2.3 Ventajas

6.3 Bypass Biliopancreatico

6.3.1 Tecnica

6.3.2 Complicaciones

6.4 Gastroplastia

6.4.1 Tecnica

6.4.2 Gastroplastias  Horizontales

6.4.3 Gastroplastia Vertical

6.4.4 Gastroplastia En Banda

6.4.4.1 Complicaciones

6.4.5 Banda Gastrica Ajustable

6.4.5.1 Técnica

6.4.5.2 Resultados

6.5 Vagotomia

6.6 Balón Gástrico

6.6.1 Tecnica

7. Cirugía Bariatrica Por Laparoscopia
8. Gastroplastia Versus Bypass Gastrico
9. Seguimiento A Largo Plazo De La Cirugía Gastrica Para La Obesidad
10. Conclusiones
11. Referencias Bibliograficas

INTRODUCCIÓN

Últimamente y como resultado de varios factores, entre ellos los continuos avances en la atención de la salud, aumento en la expectativa de vida, el mejoramiento de las condiciones sanitarias y las mejores condiciones de vida de ciertos grupos de la población, entidades que hasta hace algunos años no ocupaban un lugar importante dentro  de la problemática de la salud, han surgido como verdaderas epidemias, afectando progresivamente a un mayor número de personas. Es el caso de la obesidad, condición que ha devenido en una fuente de profunda preocupación para los clínicos, más allá de las positivas implicaciones estéticas de bajar de peso, esto se traduce en un mejoramiento del perfil lipídico, menor tasa de progresión de las lesiones ateroscleróticas y reducción importante del riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares.

Teniendo en cuenta los efectos negativos del exceso de peso sobre la salud del individuo y la directa relación entre este fenómeno y un mayor índice de morbimortalidad general, es indudable que mantener un peso adecuado es una medida esencial dentro de cualquier esquema de preservación.

Cambios en la conducta, dieta y ejercicios masivos son las principales técnicas de tratamiento de la obesidad.  Tratamientos más agresivos como son las drogas anorexígenas, pueden estar indicadas en pacientes con alto riesgo o quienes experimentan complicaciones médicas de la obesidad pero estas están limitadas por sus efectos adversos.

En esta revisión se hablara de cirugía bariátrica como tratamiento para la obesidad mórbida, la cual ha evolucionado con lentitud en los últimos treinta años hacia una terapéutica aceptable para las complicaciones relacionadas con la obesidad extrema. Esta cirugía no es “cirugía endocrina” porque las glándulas de secreción interna (como tiroides, paratiroides, páncreas y suprarrenales) ni están enfermas ni se opera sobre ellas. Tampoco es, ni debe considerarse, “cirugía estética ó cosmética” pues el fin de esta cirugía es hacer perder peso para evitar las complicaciones de la obesidad. Los beneficios estéticos son importantes pero son secundarios en esta cirugía.

1. DEFINICIÓN DE OBESIDAD

En 1985 National Institutes of Health (NIH) definió la obesidad como una “enfermedad crónica multifactorial compleja que se desarrolla a partir del genotipo y el ambiente”. [1] Existen diferentes tipos de grasa y variantes fenotípicas para distribución de la misma. El tipo de grasa acumulada y el sitio donde se deposita tiene diferentes consecuencias en la salud, y requiere de métodos particulares para su manejo.  Aunque han sido desarrollado numerosas herramientas para establecer la presencia de obesidad, entre ellas la relación cintura / cadera, la más importante y útil es el calculo de índice de masa corporal (IMC) ó BMI (de la sigla inglesa Body Mass Index). Este parámetro relaciona el peso corporal en kilogramos con la talla medida en metros y el rango de normalidad varia con la edad y el sexo. (TABLA. 1)

2. EPIDEMIOLOGÍA

Los datos epidemiológicos más recientes indican que alrededor de 300.000 muertes cada año, en los Estados Unidos y otros países industrializados, están relacionadas, de manera directa con el sobrepeso y se calcula que afecta entre el 25% y  35% de los adultos de ambos sexos.  La obesidad no solo es un importante factor de riesgo cardiovascular, sino que esta asociada aun incremento de hasta 10 veces en el riesgo de hipertensión, diabetes y dislipidemias; además favorece el desarrollo de cálculos biliares, apnea del sueño, diversos tipos de cáncer (endometrio, ovario, seno), artritis gotosa y osteoartritis, entre otras.

 

ENFERMEDADES Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA OBESIDAD.

Cáncer de mama                                   Cáncer endometrial

Cáncer de colon.                                    Cáncer de la vesícula biliar.

Complicaciones del embarazo.                Cálculos biliares.

Insuficiencia cardíaca congestiva.             Hipertensión.

Enfermedad coronaria.                            Infertilidad.

Diabetes mellitus tipo 2.                         Resistencia a la insulina.

Dislipoproteinemias:                              Trastornos menstruales.

Elevación del colesterol total.                  Osteoartritis.

Elevación de TG.                                   Apnea del sueño.

Reducción colesterol HDL.                      Accidente vascular cerebral.

Elevación colesterol  LDL                        Trastornos psicoemocionales.

Elevación LDL                                       Discriminación social

 

La obesidad grave está relacionada con una mortalidad temprana elevada. Los obesos de ambos sexos, especialmente los jóvenes, mueren mucho antes que los delgados de su misma edad. Un estudio sueco (SOS) ha mostrado que en 2000 pacientes obesos, la mortalidad en los operados de obesidad bajó a 3 % mientras que los que siguieron tratamiento médico con dietas la mortalidad fue de 27%. La mortalidad aumentó 9 veces. El riesgo de mortalidad revierte a niveles normales si el individuo operado vuelve a un peso normal.

En un estudio sobre 115.886 enfermeras ( The Nurses Health Study) se encontró una asociación grave entre la obesidad (IMC) y la enfermedad cardiaca que subía al doble desde IMC de 21 a un IMC de 29.  El riesgo de padecer Diabetes del Adulto aumento diez veces con una obesidad moderada y mucho más con la obesidad severa.   El riesgo de muerte por cáncer en mujeres obesas aumenta 5.4 % por cáncer de endometrio, 3.6 % de vesícula, 2.4 % de cuello de útero, 1.6 % de ovario, 1.5 % de mama. En los hombres severamente obesos aumenta 1.7 % el cáncer de colon y 1.7 % el de próstata. [2]

3. CAUSAS DE LA OBESIDAD

Es posible concebir a la obesidad como el resultado de un disbalance entre la ingestión calórica y el consumo de energía. A dicha alteración contribuye factores ambientales, metabólicos y genéticos.

3.1  BASES GENÉTICAS DE LA OBESIDAD

Desde el punto de vista genético la obesidad se hereda como un rasgo complejo, de manera que en algunas ocasiones exhibe una transmisión mendeliana típica, mientras que en otras es de tipo poligénico. Las evidencias epidemiológicas señalan como alrededor del 60% a 80% de los niños con exceso de peso presentan uno o ambos padres obesos y la probabilidad estimada de heredar el trastorno fluctúa entre el 33% al 60%.

Hasta la fecha se han identificado, al menos, cinco genes relacionados de manera directa con la obesidad en humanos y otros treinta más están en proceso de investigación en estos momentos. Avances en la investigación acerca de el gen ob en ratones y la mutación del receptor beta-3 en humanos implicados en esta enfermedad se ha puesto de manifiesto que la obesidad se puede controlar fisiológicamente al igual que la hipertensión arterial. [3]

Se ha demostrado que el gen OB es el más importante,  porque codifica para la síntesis de leptina. Esta proteína es producida sobre todo por los adipositos y por la circulación sistémica llega a los centros hipotalámicos del sistema nervioso central donde induce saciedad, reduce la síntesis de neuropéptido Y ( el más potente estimulante del apetito conocido) y promueve la actividad física y el consumo de energía. [4]  (FIGURA. 1)

 

3.2  FACTORES AMBIENTALES

La visión tradicional  de la obesidad daba gran importancia a los factores ambientales tales como la dieta, los hábitos de alimentación, el consumo excesivo de alcohol o el nivel de actividad física. Sin embargo el estado actual del conocimiento asigna un papel menos significativo a las determinantes antes mencionadas y otorga una creciente importancia a los factores genéticos, metabólicos o aquellos asociados a la actividad del sistema nervioso simpático.

4. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

El tratamiento no quirúrgico de la obesidad incluye terapia dietética, cambios de conducta y medicaciones (drogas anorexígenas). Múltiples estudios han mostrado una alta incidencia (90%) de falla en estos tratamientos en aquellos pacientes con obesidad mórbida. [5]   Por tal motivo no existe un tratamiento medico eficaz de la obesidad severa con dietas, medicamentos o psicoterapia.

Los malos resultados con dietas producen desazón y perdida de la autoestima del paciente pues consiguen mínimas perdidas de peso y luego un efecto de rebote que les hace ganar todo el peso perdido. Es lo que se conoce como el efecto “yo-yo” en el que se sufre durante la perdida de peso y una vez conseguido en un largo esfuerzo de meses se ve que recupera el peso en un tiempo mínimo. No se consigue un efecto sostenido a largo plazo sino fluctuaciones de peso que al final por no ser efectivas producen una perdida de la autoestima, depresión y una gran ansiedad. Los pacientes terminan por evitar pesarse o incluso mirarse en el espejo. [6]

No hay ningún estudio publicado que reporte un tratamiento medico eficaz más allá de un 10% de perdida de peso a los 5 años. La F.D.A. (Federal Drug Administration) americana investigó 58 muertes por empleo de dietas “muy bajas en proteínas y calorías” que causaron fallas cardiacas y además sufrieron complicaciones psiquiátricas como la depresión.

 

5. CIRUGÍA PARA LA OBESIDAD

5.1  HISTORIA:

La historia de la cirugía como tratamiento de la obesidad es extensa. El intento original para proveer un tratamiento para la obesidad ocurre en un período en que los paciente obesos sometidos a dietas y ejercicios no respondían adecuadamente ya sea por falta de voluntad o por que esta era extrema. Sin embargo Kremen y colegas reportaron el uso de un bypass ileal como tratamiento para la obesidad extrema en un paciente en 1954; Payner y colaboradores fueron los primeros en tratar una serie de pacientes obesos con cirugía gastrointestinal. [7] Su operación original descrita  en 1963 fue el bypass yeyunocólico que tuvo serios efectos adversos y una inaceptada mortalidad.   El bypass yeyunocólico fue diseñada  para  ser revertida una vez se halla logrado una  adecuada reducción de peso, al restaurar la continuidad del intestino, resulta en una recuperación del peso perdido.

La cirugía ha comprobado su efectividad en el tratamiento de la obesidad severa desde 1966; a lo largo de estos años, se han diseñado técnicas cada vez mejores, más seguras y menos traumáticas. El objetivo actual de la cirugía de la obesidad es ayudar al paciente a modificar sus hábitos gracias a la creación de un estómago pequeño, con que el individuo tiene menos sensación de hambre y al ingerir poco alimento, se siente satisfecho.

5.2  FINES DEL TRATAMIENTO OPERATORIO

La cirugía es necesaria porque es el único método que ha aprobado su utilidad a largo plazo para el control del obeso mórbido. No es un tratamiento cosmético, no consiste en quitar la grasa.

Con la cirugía bariátrica se busca que al menos el 70% de los pacientes que se someten a ésta, reduzcan un 50% de su exceso de peso. Esto se logra reduciendo el tamaño del estomago, asociado o no a un procedimiento que impida la absorción de la grasa.  La forma de comer cambia radicalmente, así se reduce la ingesta de calorías y se asegura una dieta forzada al cambiar el hábito alimenticio obligando al paciente a comer pequeñas cantidades y tener que masticar muy bien. [8]

Las operaciones de obesidad se han desarrollado durante los últimos cuarenta años y ahora se han estandarizados y se conoce sus resultados a largo plazo. Además de evitar la muerte prematura por obesidad, la cirugía previene las complicaciones que la acompañan.

5.3  INDICACIONES PARA LA CIRUGÍA

Entre los beneficios que la cirugía ofrece se incluye:  Una prolongada y  valiosa

disminución del peso, una mejoría en la calidad de vida, disminución en las complicaciones asociadas a esta enfermedad como: intolerancia a la glucosa, hipertensión y dislipidemias y por ultimo evitar una muerte prematura.

En 1991, la conferencia consensual en  cirugía gastrointestinal para la obesidad severa, del instituto nacional de la salud (NIH Consensus conference on gastrointestinal surgery for severe obesity), concluyo en que “ Los individuos que tengan un índice de obesidad, IMC superior a 40 Kg/m2 son candidatos a la cirugía si tienen  un sustancial deseo de perder peso, porque la obesidad daña severamente la calidad de sus vidas”.

En algunas ocasiones excepcionales se puede operar con IMC entre 35- 40 Kg/m2 si el paciente tiene alto riesgo por co-morbilidades acompañantes como: síndrome de apnea del sueño, síndrome de pickwick, enfermedad cardíaca relacionada con la obesidad, hipertensión y diabetes. Otras indicaciones posibles en pacientes con un IMC entre 35- 40 Kg/m2 son los problemas  físicos inducidos por la obesidad, que interfieren con el estilo de vida del paciente (p. Ej., afectación articular que podría ser tratable, y problemas de tamaño corporal que interfieren severamente con el empleo, las funciones familiares y la deambulación)”. [9]

Existe un subgrupo de pacientes con un grado de obesidad tan elevado que requieren una hospitalización y tratamiento antes de la intervención para mejorar su riesgo operatorio. A este estado se le ha denominado síndrome final de obesidad.

5.4  PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA.

Para la realización de la cirugía se requiere la preparación del paciente, del cirujano y de los instrumentos quirúrgicos que se van a necesitar. El paciente debe ser evaluado físicamente para descubrir o confirmar problemas médicos asociados. La educación del paciente preoperatorio es muy importante para el postoperatorio al igual que la intervención del equipo anestésico, de enfermería, terapia física y nutricionista

6. TIPOS DE CIRUGÍA:

Existen cuatro propuestas básicas para lograr una perdida de peso por medio de cirugía. (TABLA. 3.)

TIPOS DE CIRUGÍA PARA PERDIDA DE PESO

PROPUESTA       CIRUGÍA

Malabsorción.   Bypass yeyunoileal.

Selectiva maladigestión y malabsorción con una restricción gástrica parcial            Bypass biliopancreático parcial con gastrectomía o cruce duodenal.

Bypass gástrico distal.

Resección gástrica Combinada.  Bypass gástrico en Y de Roux

Resección gástrica            Gastroplastia:

Gastroplastia vertical anillada.

Engrapamiento gástrico horizontal.

Lazada gástrica.

6.1 BYPASS YEYUNOILEAL (BYI)

El primer procedimiento quirúrgico conocido para la obesidad mórbida fue el bypass yeyunoileal. Esta operación producía un estado de malabsorción obligatoria a través del bypass de una porción importante de la superficie absortiva del intestino delgado. La perdida de peso en el 75% se debe a la disminución en la absorción de calorías que ocurre después de la operación. [10] Sin embargo la razón por la cual se disminuye la absorción de calorías esta aún sin conocerse. Existe una perdida adicional de peso 50% que esta asociada a el sobrecrecimiento de bacterias anaerobias en el intestino desfuncionalizado, pero que desafortunadamente también juega un rol importante en las múltiples complicaciones observadas, se ha observado que estas disminuyen si se tratan con  Metronidazol.

6.1.1   TÉCNICA:

BYPASS YEYUNOILEAL                                        BYPASS YEYUNOILEAL

TERMINO-LATERAL                                              TERMINO-TERMINAL.

La técnica utilizada era la conexión de una pequeña longitud del yeyuno proximal (20- 35 cm) con el íleon distal (10- 30 cm) como una anastomosis  termino-lateral (Payne and DeWind 1969) (FIGURA. 2.) o termino-terminal (Scott, Dean et al. 1973) (FIGURA. 3.).  Ambos procedimientos tiene similares complicaciones y la perdida de peso inicia rápidamente tanto en la primera como en la segunda técnica.

6.1.2  COMPLICACIONES:

El BYI tuvo en algunos casos complicaciones tempranas y tardías. Las más preocupantes complicaciones postoperatorias con una tasa de mortalidad del 4% es la esteatosis hepática, cirrosis y  falla hepática. [11] La cantidad de grasa en el hígado a los 13 meses después de la operación se ha estimado que es tres veces mayor que la observada en el preoperatorio y la fibrosis hepática aumenta desde un 10 % en el momento de la cirugía a un 50%  a los 6 años. [12] Esta progresión desde esteatosis a fibrosis, cirrosis y falla hepática pude ser prevenida en animales con una resección intestinal o tratándola con Tetraciclina que tiene un espectro antibacterial anaeróbico. Debido a que la falla hepática es una complicación tardía de esta cirugía y porque la severidad del proceso cirrótico no se correlaciona con las anormalidades de la función hepática, se sugiere realizar biopsias periódicas.

Se cree que el sobrecrecimiento de estas mismas bacterias  en el intestino desviado es responsable de la artritis, lesiones de piel y falla renal que puede ocurrir en esta cirugía. Estas complicaciones se asocian a una vasculitis conducida por complejos antígenos- anticuerpos contra las colonias bacterianas, en el tejido y circulación. [13]  Un tratamiento con corticoesteroides y antibióticos logra una mejoría de esta enfermedad del complejo inmune  ya que reduce el recuento de bacterias. El prurito que frecuentemente acompaña a las lesiones de la piel  esta asociada a un aumento de la cantidad de histamina conjugada presente y que se cree proviene de la actividad anormal de las bacterias en la unión. [14]

Enteritis es una de las complicaciones del desarrollo de bacterias que más contribuye a la morbilidad de esta operación.  Se caracteriza por constipación,  inflamación y algunas veces por síntomas sistémicos como la fiebre.

Otra complicación frecuente  son las anormalidades electrolíticas que no es inesperado ya que esta cirugía esta diseñada para producir diarrea. Las alteraciones más frecuente son potasio, calcio y magnesio que pueden ser tratadas con suplemento. La absorción de magnesio se lleva a cabo principalmente en la parte del intestino que se utiliza para hacer el desvío,  por esta razón es necesario la utilización de un prolongado reemplazo oral. Las alteraciones en el calcio son más complejas de lo esperado. En el preoperatorio se encuentra que los pacientes obesos tienen niveles bajos de vitamina D, y en el postoperatorio estos niveles descienden mucho más con una elevación de la hormona paratiroides pudiendo traducirse en una osteomalacia. [15]  El reemplazo de vitamina D y calcio solo resuelve la osteomalacia en una tercera parte de los pacientes afectados. Al  tercio restante  se le agregara metronidazol en su régimen para lograr una mejoría. [16]

Una acidosis sin anión GAP es también común  después de realizado este procedimiento, causado por la irritación de las sales biliares a la mucosa. La mucosa colonica normalmente excreta cloruro y absorbe bicarbonato pero esto puede ser al revez y causar diarrea por la irritación. Esta acidosis que se produce es otro factor de riesgo en el desarrollo de enfermedades metabólicas de los huesos. Se han observado otros síntomas asociados al déficit de vitamina D como son: manifestaciones psiquiátricas, proteinuria tubular renal y posibles neuropatías con disminución de la sensibilidad cornea y vibratoria. [17,18,19]

Enfermedades renales después de un bypass yeyunoileal envuelve no solo enfermedades del complejo inmune sino también aumenta la incidencia de padecer cálculos de oxalato de calcio 7%, debida al decremento de la solubilidad del colesterol y a un incremento en la formación de oxalatos y absorción de este en el intestino. [20]

La malabsorción que se logra con el BYI se ha asociado con bajos niveles de vitamina A, beta- carotenos y vitamina   B12. [21,22]  La absorción de vitamina B12 aumenta con el tiempo, pero algunos pacientes requieren la administración de esta por vía parenteral para mantener reservas adecuadas. [23]  El reemplazo de hormona tiroidea a menudo requiere de dosis mucho más grandes al igual que otros medicamentos, después de un bypass yeyunoileal.  Debido a que no hay una formula que indique la dosis apropiada que se le debe administrar a estos pacientes, el medico tratante debe estar atento a este problema en el momento que vaya a medicar a un paciente y basarse en los niveles plasmáticos para obtener dosis terapéuticas.

Después de la cirugía, el intestino sufre una adaptación que es mayor en el ileon que en el yeyuno. Esta adaptación consiste en el aumento de la longitud y espesor del yeyuno y en el ileon por una continua hiperplasia y aumento de la altura vellosa  [24]

6.1.3  RESULTADOS:

Estudios prospectivos aleatorizados han demostrado que la operación de bypass yeyunoileal esta asociada a una perdida de peso comparable con la del bypass gástrico, pero con una tasa de complicaciones mucho  mayor. [25]

El bypass yeyunoileal fue el tratamiento quirúrgico estándar para la obesidad en 1970 hasta que fue remplazado por procedimientos como la restricción gástrica en 1980. la mortalidad fue menos que el 1% y la perdida de peso fue de 1/3 del peso preoperatorio.

6.2  BYPASS GASTRICO

6.2.1  TÉCNICA:

El Bypass gástrico se desarrolló gracias a la disminución de peso que se observo en pacientes con  ulcera péptica,  que  fueron sometidos a cirugía como tratamiento con una técnica de Billroth  II.   El   Bypass gástrico original que se realiza para tratamiento de la obesidad  mórbida, inicialmente  se   unía una porción  de yeyuno proximal a una porción del estomago superior  quedando un estómago pequeño, pero con esta  técnica presentaban frecuentemente complicaciones ya que  ocasionaba reflujo biliar y gastritis,  estas  complicaciones  se resolvieron cambiando la técnica, con la utilización de 3 filas de broches de 90 ml superpuestos en dirección vertical, lo que crea una bolsa gástrica pequeña (15-30 ml) con un extremo en Y de Roux de 45 cm y una boca restringida a 1 cm, produciendo una pérdida de peso muy satisfactoria sin aumentar la incidencia de complicaciones.

6.2.2  COMPLICACIONES:

En el Bypass gástrico también se ha reportado la insuficiencia hepática al igual que en el Bypass yeyunoileal pero en una menor incidencia. [28]Debido  a que no hay ninguna  porción disfuncional como ocurre en la operación yeyunoileal que permita el crecimiento bacteriano, las complicaciones asociadas con complejos inmunes vistos con la operación yeyunoileal no son un problema con el bypass gástrico. Sin embargo, algo de malabsorción ocurre.[29]El hidrógeno de la respiración aumenta después de una  carga de glucosa, y la mala absorción de ácido fólico, hierro, vitamina B12, y otras vitaminas del complejo B ocurren en aproximadamente en el 25% de pacientes.  Afortunadamente, estas complicaciones pueden ser todas prevenidas a través de suplementación oral con multivitamínicos que contengan ácido fólico; a excepción de la deficiencia férrica que a menudo requiere suplementación adicional.  La suplementación es un aspecto importante en el cuidado para estos pacientes. [30]En pacientes que no han recibido suplementación  se ha observado que presentan  neuropatías debido a deficiencias de vitamina  B12 y otras vitaminas del complejo B.[31]

El bypass gástrico produce pérdidas de peso de aproximadamente un tercio del peso corporal, que es equivalente a lo que se ha  visto con el bypass yeyunoileal. En manos expertas, la mortalidad y las tasas de reoperación son menos del 1%, la incidencia de complicaciones es del 10%, y la incidencia de pérdida de peso inadecuada está entre 20% y 25%.

Las complicaciones del procedimiento incluyen  estenosis del estomago y ulceración que se han acercado al 12% en algunas series.  La incidencia de náusea y vómito en el periodo postoperatorio  han sido estimados en un 10%. Debido a que 6 meses después de la operación, los pacientes han mostrado exageración de estos síntomas, es importante que esta información sea recogida.

La Intususcepción puede ocurrir después de esta operación y se ha atribuido a motilidad intestinal anormal, pero el bypass yeyunoileal también ha sido asociado con intususcepción, vólvulos, y  hernias internas, que causan síntomas obstructivos.[33]   Una de las preocupaciones con respecto al bypass gástrico es la incapacidad para ver el estómago excluido en un estudio radiográfico  de contraste del tracto gastrointestinal superior.

Aunque la incidencia de cálculos biliares es generalmente elevada durante la pérdida de peso rápida, se ha estimado que un 36% de pacientes que tienen bypass gástrico forman cálculos y que otro 13%  forman residuos.

De aquellos que forman cálculos, 40% son sintomáticos, y hay una incidencia de 28% en la cirugía de vesícula biliar en los que el riesgo postoperatorio  puede ser reducido con tratamiento con ácido del Ursodeoxycólico. [34]

6.2.3  VENTAJAS:

Aunque el mejoramiento en el nivel de colesterol es menor que en el bypass yeyunoileal, el bypass gástrico todavía da un  respetable 20% en el decremento del colesterol, un aumento en el  tamaño de la partícula de colesterol LDL con una disminución en la densidad de LDL, y un declive del 50% en triglicéridos con un aumento previsto en colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL).

Estos mejoramientos en los niveles  de lípidos persisten mientras la pérdida del 50% del exceso de peso se mantiene. También se mejoran otros factores de riesgo cardíaco después del bypass gástrico. Una serie señaló una incidencia del 26% en la hipertensión preoperatorio, 66% de la cuál  se resolvió con pérdida de peso.  Pories y colaboradores reportaron  una incidencia del 21% en diabetes y una del 13% en la tolerancia a la glucosa perjudicial en su serie. Después de la pérdida de peso, sólo un 5% de los sujetos tenían cualquiera de estas  dos condiciones, y la pérdida de peso  se mantuvo concluido un periodo de 10 años. Este mejoramiento en la tolerancia a la glucosa es acompañado  por una disminución de un 25% en los niveles de glucosa, insulina, e inhibidor gástrico polipéptido.

En el mecanismo de pérdida de peso con bypass gástrico, no está claro, pero parece estar correlacionado con la severidad del síndrome  de dumping que se caracteriza por síntomas vasomotores después de comer, que ocurre en un 80% de estos pacientes. Como uno podría esperar con una operación que causa el síndrome de dumping, hay una disminución  en el consumo de dulces ricos en calorías en el postoperatorio. Aunque la operación se concibió como un procedimiento para retardar el vaciado gástrico, esto sólo es verdad para los sólidos, con líquidos realmente se vacía más rápidamente.  A pesar de estos cambios en el vaciado gástrico, la pérdida de peso no se relaciona con el vaciado gástrico o el tamaño del estomago. [37]

6.3  BYPASS BILIOPANCREATICO  (BYPASS GÁSTRICO PARCIAL)

 6.3.1  TÉCNICA:

En esta operación se realiza una gastrectomía parcial que deja una bolsa gástrica proximal alrededor de 200 ml en los pacientes superobesos y 400 ml; con los 250 cm dístales del intestino delgado se crea una unión anastomotica con un estoma grande (2-3cm) al remanente gástrico proximal, y con el intestino delgado proximal se practica una reanastomosis al ileon distal, a 50 cm de la válvula ileocecal. De esta manera la cantidad de comida ingerida esta parcialmente restringida y luego pasa hacia el intestino en su mayoría sin digerir y sin haber sido absorbida hasta que alcanza a los jugos biliar y pancreático en  los 50 cm terminales del ileon (el canal intestinal absortito común) donde se producen la digestión y la absorción.[38]  [FIGURA 5]

La mortalidad es aproximadamente 1%, y la pérdida de peso es comparable con la que se consigue con el bypass yeyunoileal.

BYPASS BILIOPANCREÁTICO

6.3.2  COMPLICACIONES:

Estos pacientes en general presentan de 4 a 6 deposiciones esteatorreicas por día,  mal olientes y flotantes que reflejan la malabsorción de grasas.

Otras complicaciones que también se pueden  presentar son; anemia  en un  30%, úlcera gástrica  en una  proporción  que  va  de 0% al 23%, nefrolitiasis en un 2.5%, desnutrición a expensas de proteínas, que esta asociada con hipoalbuminemia, edema, astenia, alopecia que generalmente requieren hospitalización y suplemento nutritivo, y enfermedad metabólica  de  los huesos,  caracterizado por  aumento de la reabsorción y disminución en la formación  de hueso, los dos de etiología desconocido, y  también se caracteriza por calcio bajo con vitamina normal D.

Los cambios que se generan a nivel de  hormonas gastrointestinales y los cambios adaptativos en intestino delgado son  similares a los que se observan en la cirugía  con Bypass yeyunoileal.[39]

6.4  GASTROPLASTIA

La gastroplastia fue diseñada para actuar como una barrera mecánica a la ingestión de comida, pero la mayoría de los estudios sugieren que la pérdida de peso no se correlaciona con el vaciamiento gástrico, con excepción de Gannon que encontró una correlación exclusivamente con comida sólida. [40]

6.4.1  TÉCNICA:

Muchos procedimientos de gastroplastia han sido probados. Mason que ha realizado mucho de este trabajo ha concluido que los ingredientes principales en una gastroplastia exitosa son: una bolsa gástrica de 50-mL, un estómago de 10 – a 12-mm, y una división segura.  Se han realiza gastroplastias ya sea colocando grapas  en sentido horizontal o vertical. [41]

 

6.4.2  GASTROPLASTIAS HORIZONTALES:

Las gastroplastias horizontales si son creadas con abrazaderas o grapas dan una bolsa que es más distensible y tienen un fracaso más tardío con una tasa del 27%.  Por lo general requiere ligar y seccionar los vasos cortos gástricos que se encuentran entre el estomago y el bazo, y se corre el riesgo de desvascularizar la bolsa gástrica o lesionar el bazo.  Esta incluye una aplicación simple de una sutura mecánica de 90 mm, sin sutura de refuerzo de la boca entre la bolsa superior e inferior, o una aplicación doble de broches con una boca reforzada con polipropileno ya sea lateral o central.  Debido a sus altas tasas de fracasos 71% y complicaciones la gastroplastia horizontal ya no se indica como tratamiento quirúrgico para la obesidad.

 

6. GASTROPLASTIA HORIZONTAL.

6.4.3  GASTROPLASTIA VERTICAL (GVB)

Los procedimientos de gastroplastia más exitosos han empleado la gastroplastia con banda vertical desarrollado por Mason.  Este procedimiento  aprovecha la fuerte pared gástrica en el lado intermedio del estómago y refuerza el estómago con una banda no distensible de marlex.    La GVB es un procedimiento en el que se hace una abertura engrapada en el estomago, con una engrapadora a 5cm de la unión cardioesofágica.  Con una abrochadora bariátrica de 90 mm se replican 4 filas paralelas de broches entre esa abertura y el ángulo  His; una tira de malla de polipropileno es envuelta alrededor de la boca sobre la curvatura menor y suturada a sí  mismo pero no al estomago, lo que crea una circunferencia de salida de 5 cm de la pequeña bolsa gástrica superior.

Aunque el procedimiento es técnicamente más fácil de realizar que el bypass gástrico, las complicaciones son esencialmente las mismas. El potencial por mala absorción es menor porque no se excluyen el estómago y el duodeno, pero todavía es importante complementar a los pacientes con vitaminas del complejo B así como deficiencias sintomáticas se han observado en pacientes no suplementados.  Estudios que comparan el bypass gástrico y la gastroplastia con banda vertical muestran que ambos procedimientos tienen un porcentaje similar de pérdida de peso en 18 meses, con pacientes que sufren desviación gástrica que pierde más peso pero con complicaciones equivalentes. [43]  La ganancia tardía de peso y la necesidad de revisión son mayores en pacientes que se les realiza gastroplastia con banda vertical, haciendo al bypass gástrico con Y de Roux la operación preferida por la mayoría de los cirujanos experimentados que tratan obesidad.  A pacientes que se les realiza gastroplastia con banda vertical y que prefieren comidas dulces pierden significativamente menos peso con este procedimiento que aquellos que no son clasificados como golosos del dulce.

 

GASTROPLASTIA VERTICAL.

6.4.4  GASTROPLASTIA EN BANDA

En esta técnica se utiliza una banda de polipropileno o de silicona que se coloca alrededor del estomago justo por debajo de la unión gastroesofágica.

BANDA GÁSTRICA NO AJUSTABLE.

6.4.4.1  COMPLICACIONES:

Se ha presentado después de la cirugía diferentes complicaciones entre ellas, obstrucción, vómitos incoercibles, retorcimiento de la boca con la lazada, ganancia tardía de peso y la perforación de la banda que han hecho necesario una reoperación en el 15% de los pacientes.

6.4.5  BANDA GASTRICA AJUSTABLE (BGA):

6.4.4.1  TECNICA:

BGA incorpora una banda ajustable inflable alrededor de la parte proximal del estomago para limitar el consumo oral.

El inicio y la posición de los pacientes  es similar a la utilizada para la GVB, haciendo énfasis en una buena visualización en la parte proximal del estomago.

Belachew  y colaboradores han hecho énfasis en la creación de un espacio alrededor de la porción proximal del estomago por donde va la banda, esta debe hacerse a través de la curvatura  mesentérica menor y lo largo de la cara posterior de la región proximal del estomago. [45]  Se  utiliza un instrumento curvo para facilitar la disección. Después de haber creado el espacio, se pasa la banda inflable alrededor de la región proximal del estomago creando una bolsa gástrica proximal de 15 ml a 20 ml. La banda se fija al lugar por sobreposición en una porción del estomago sobre la banda y se sutura estomago con estomago.

La banda inflable es ajustada  introduciendo y removiendo solución salina de está, la solución salina se almacena en un reservorio que se encuentra junto a la banda y pasa a través de una catéter a una puerto donde se controla. El puerto se ubica subcutáneamente en la pared abdominal anterior después de que la banda se asegura alrededor del estomago.

BANDA GASTRICA AJUSTABLE.

6.4.5.2 RESULTADOS:

El  uso de banda gástrica fue originalmente diseñada para utilizar una banda no ajustable, pero el resultado no fue satisfactorio por la variación en la perdida de peso y las altas ratas de complicaciones.   La banda ajustable se ubica  utilizando una técnica abierta desde antes de 1990, con  unos resultados prometedores;  Sin embargo, con una alta rata de reoperaciones por desprendimiento y dilatación de la bolsa gástrica.

En un estudio, Belachew y colaboradores reportaron una perdida del exceso de peso del 60%.  Kunath y colaboradores  reportaron en 224 pacientes sometidos a gastroplastia con banda ajustable por laparoscopia  una perdida de peso de 50 +/- 28% del exceso de peso en 2 años, una tasa de complicación del 19%, y una rata de mortalidad del 0.4 %

6.5  VAGOTOMIA 

La Vagotomía ha sido eficaz invirtiendo formas experimentales de obesidad, como la obesidad causada por lesión hipotalámica. Kral y colaboradores [50] han informado una pequeña pérdida de peso  con Vagotomía  truncal en obesidad mórbida en humanos  a 1 año postoperatorio  que fue recobrado parcialmente a los 5 años después de la operación.   La Vagotomía, sin embargo,  incrementó la perdida de peso en un 20% cuando se agregó a la gastroplastia vertical en banda. Esta pérdida de peso adicional se puso en correlación a una disminución en el   consumo de líquidos después de la Vagotomía. La Vagotomía también altera el vaciamiento del estómago y disminuye los niveles de colecistokinina, una hormona que se ha demostrado en la disminución de la absorción de comida.  Mordes y colaboradores [52] encontraron que la Vagotomía en ratas con o sin la piloroplastia disminuía la ganancia de peso en un 26%, ellos sugirieron que el efecto de la Vagotomía en la absorción de comida no era debido a la dilatación gástrica.

La Vagotomía con transposición ileal se ha estudiado en ratas y se ha encontrado que produce una preferencial reducción de la grasa, una tasa metabólica basal más baja, y un aumento exagerado en el consumo de oxígeno a la infusión de norepinefrina.    Este aumento de la sensibilidad del sistema nervioso simpático ha sido postulado para ser el mecanismo por el cual los animales con vagotomía y transposición  ileal pueden mantener un peso del cuerpo más bajo en una dieta de alta en grasas sin reducir el consumo de energía.

6.6  BALON GÁSTRICO

6.6.1  TÉCNICA:

La inserción de una burbuja de silicona en el estómago para actuar como un bezoar se ha mostrado  asociada con pérdida de peso en humanos y animales. [53] El tamaño del balón respecto al tamaño del estómago es decisivo para la pérdida de peso exitosa. Un estudio en perros demuestra que una burbuja de 200 ml era de tamaño insuficiente para alterar el consumo de energía, pero un balón de 500 ml  reducía significativamente el consumo. [54] La burbuja gástrica Garren-Edwards la cual fue aceptada para el uso en humanos  mostró  no tener ventaja  sobre el estudio control, la pérdida de peso vista ha sido atribuida al efecto de la dieta. [55] Esto estimuló un estudio extenso para mejorar la efectividad y seguridad de los globos gástricos en humanos como un tratamiento para la pérdida de peso. (FIGURA  10)

BALON GÁSTRICO

En un estudio que usa un globo gástrico de 300 ml en humanos, el grupo del balón perdió más peso que el grupo control pero menos que el grupo de la dieta de 1000 kcal o un grupo asignado con ambos el balón y una dieta de 1000 kcal. [56] Sin embargo, esos pacientes con una capacidad gástrica más pequeña perdieron más peso y hacen pensar en la necesidad de un balón más grande.

Sujetos quienes fueron tratados por dos periodos de 1 mes con un balón de 400 ml que  era inflado o desinflado se vio más perdida de peso durante la segunda y tercera semana del periodo de inflación, pero la cantidad era pequeña y no duró lleno a lo largo de las 4 semanas . [57]

Un balón de 500 ml  también se ha probado en humanos pero sólo en obesidad extrema quiénes se conocen por tener capacidad gástrica mayor. Un  estudio combinó el globo o el grupo control con una dieta muy baja en calorías.  Los resultados demostraron que el tratamiento con el globo no logro efecto en la perdida de peso en comparación a la dieta. [58]

Otro estudio que usa un balón de 500 ml en pacientes obesos extremos por más de 2 meses no mostró efecto en la pérdida de peso; pero había disminución de hambre, más llenura, y menos deseo para comer 2 a 3 días después de poner el balón, pero este efecto fue seguido 2 meses después de la colocación del balón. [59] Más adelante se necesitaran ensayos clínicos para definir el tamaño del balón apropiado, respecto a tamaño del estómago que perfeccionará la pérdida de peso mientras se mantiene los efectos colaterales indeseables de úlceras del estómago y erosiones a un mínimo.

Se han realizado dos estudios para definir el mejor mecanismo de pérdida de peso con un balón gástrico. Un estudio en ratas mostró una disminución trascendente en el peso con el balón gástrico que fue abolido por el pretratamiento con capsaicin que destruye las aferencias sensitivas del estómago. [60] Este estudio sugiere que el efecto del balón en el peso es dependiente de las aferencias sensitivas vagales del estómago que responde a la dilatación gástrica. El segundo estudio se realizó en humanos obesos, algunos de quienes tenían obesidad en base a la lesión del hipotálamo.

La colecistoquinina disminuyó la cantidad de comida ingerida en ambos grupos de sujetos obesos, y la inserción de un balón gástrico no tenía efecto adicional. [61] Porque se cree que la colecistoquinina actúa regulando la cantidad de comida ingerida a través de señales de volumen del estómago a través de las aferencias vágales.

7. CIRUGÍA BARIÁTRICA POR LAPAROSCOPIA

Debido a la necesidad de buscar técnicas que redujeran las complicaciones, se introdujo  la laparoscopia, ya que esta es una cirugía minimamente invasiva que permitirá este objetivo.

Se han realizado estudios comparando las ventajas y desventajas de la laparoscopia con la técnica abierta.

En un  estudio se tomo como muestra 50 pacientes con obesidad morbida de mas de 5 años de duración y con un IMC >40 Kg/M2 , que se escogieron aleatoriamente, sometidos a laparoscopia ó a cirugía abierta.  La dificultad del procedimiento, el tiempo de cirugía, las complicaciones postoperatorias, y la estancia hospitalaria fueron valorados.  Ajustes en el estoma, complicaciones a largo tiempo, readmisiones, perdida de peso y l IMC fueron determinados.   Reportando los siguientes resultados: todos los procedimientos se llevaron a cabo satisfactoriamente,  de 25 pacientes asignados a laparoscopia bariátrica, 2 fueron convertidos aun procedimiento abierto.  El tiempo quirúrgico fue significativamente mas largo para la laparoscopia (150 minutos) versus cirugía abierta (76 minutos).  No hubo diferencia en las complicaciones.  La estancia hospitalaria fue de 5.9 días para procesos laparoscopicos versus 7.2 días para cirugía abierta.  P <0.05.  el total de numero de readmisiones (6 vs. 15)  y la estancia global en el primer año (7.8 vs. 11.8) fue menor después de laparoscopia p<0.05.  el peso y el IMC se redujo significativamente en ambos grupos, no hubo diferencia.

La conclusión que reporto el estudio fue que tanto la técnica laparoscopica como la cirugía abierta son igualmente eficaces en lograr una perdida de peso, reducir el IMC y complicaciones postoperatorias  en el primer año.  La laparoscopia fue asociada con una corta estancia hospitalaria y disminución de la readmisiones durante el seguimiento, por esta razón se prefiere como tratamiento para los pacientes con obesidad mórbida. [62]

8. GASTROPLASTIA VERSUS BYPASS GÁSTRICO

Ensayos prospectivos han documentado una perdida de peso significativamente mayor con el bypass gástrico que con varios tipos de gastroplastias horizontales, en las cuales los peores resultados parecen ser secundarios a causas técnicas, como agrandamiento de la bolsa o del estoma, o disrupción de la línea engrapada.  La gastroplastia vertical en banda (GVB) fue desarrollada por Mason con la esperanza de que estos problemas técnicos se resolvieran y que la perdida de peso fuera comparable a la lograda con el bypass gástrico ((BPG) sin los riesgos potenciales de éste, que son: la deficiencia de hierro y vitamina B12.

En un estudio que comparaba los resultados de 329 pacientes con GVB y 623 pacientes con BPG se notó mayor perdida de peso con éste último. (FIGURA. 11) En promedio los pacientes con BPG perdieron dos tercios de su exceso de peso durante los tres años posteriores a la cirugía, en comparación con aproximadamente un 40% para la GVB.

FIGURA. 11. El porcentaje de perdida de exceso de peso +/- la desviación estándar sobre 3 años luego de la asignación al  azar del bypass gástrico (BPGRY) en comparación con la gastroplastia vertical en banda (GVB)

9. SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DE LA CIRUGÍA GÁSTRICA PARA LA OBESIDAD

En un estudio con un seguimiento del 90%, Yale notó que los pacientes con BPG perdieron un promedio del 60% de su exceso de peso dentro de los 5 años posteriores a la cirugía.[65] (FIGURA. 12.)

Se obtuvieron resultados similares a los 5 años, con un seguimiento del 80%, con el mantenimiento del mas del 50% de pérdida del exceso de peso y un decremento del indice de masa corporal desde 49 +/- 10 a 33 +/- 8 hasta 9 años después del BPG [66] y hasta 6 años después de la conversión de una GVB a una BPG. (TABLA 4).  Se notaron disminuciones significativas (p< 0.0001) en todos los paramentros de peso entre los prequirúrgicos y cada año desde el 1 al 9; se notaron aumentos importantes (p < 0.01) entre los años 2 y los años 5 a 8 para el porcentaje de peso perdido y el porcentaje de la perdida de peso en exceso.

10. CONCLUSIONES

Después de realizar una revisión sistémica, del tratamiento quirúrgico para la obesidad (cirugía bariátrica) podemos concluir y analizar: que las perdidas de peso máximas se consiguen antes de los 18 meses con todas las intervenciones, estas con un mínimo de perdida del 50% del exceso de peso, además  mejoran las comorbilidades como la diabetes, síndrome de apnea, la hipertensión y las anormalidades de colesterol y triglicéridos elevados.  Otros aspectos que mejora son la movilidad y la resistencia en general.

Las técnicas quirúrgicas han mejorado en seguridad y en la integridad de la operación al pasar del tiempo, ya que las primeros procedimientos que se realizaron generaban un gran número de complicaciones, las cuales se trataron de corregir con las nuevas técnicas desarrolladas

Luego de una minuciosa búsqueda de información y  evaluación de los resultados  acerca de la comparación de las diferentes técnicas y abordajes quirúrgicos, hemos podido llegar a la conclusión que la mejor técnica es la que nos ofrece menos complicaciones, y mas beneficios tanto para el paciente como para el equipo medico.

La técnica que consideramos mas favorable es el Bypass Gástrico por Laparoscopia ya que es una técnica minimamente invasiva, menos estancia hospitalaria, menos incapacidad funcional, y una perdida de peso considerablemente mayor en comparación con otras logrando el objetivo de la cirugía.

 

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